当院ドックのご利用が過去にございますか？
ありなし

男性女性

ご本人様夫妻子供会社その他
「会社」「その他」の場合は「氏名」または続柄・ご関係を下記へご入力ください。

昭和平成令和大正明治 年 月 日

〒
市・区
丁目・番地・号・建物名・室

固定電話

携帯電話

①一般個人様でのご利用②健康保険組合様を通してのご利用③代行会社様を通してのご利用

①②の方

③の方

第1希望日

第2希望日

第3希望日

内視鏡経口カメラ安定剤内視鏡経口カメラ（細カメラ）経鼻X線透視胃検査パス

脳MRI／MRA

22,000円

頚動脈エコー

3,850円

胸部CT

12,100円

胸部CT+腫瘍マーカー

15,400円

全腹部CT

13,200円

内臓脂肪測定CT

3,850円

腫瘍マーカー（PSA）

2,200円

前立腺MRI

27,500円

マンモグラフィ2方向

2,750円

マンモグラフィ1方向+3Dマンモグラフィ

3,300円

マンモグラフィ2方向
+3Dマンモグラフィ
※マンモグラフィ2方向のオプション追加も必要。

6,050円

子宮・卵巣エコー/腫瘍マーカー（CA125）

5,500円

腫瘍マーカー（α-フェトプロテイン・CEA・CA19-9）

4,950円

脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）濃度/心筋トロポニンＩ濃度

4,400円

HCV抗体検査

1,760円

ピロリ菌抗体検査

550円

高分子量アディポネクチン

3,300円

脳梗塞・心筋梗塞に対する将来リスク検査

13,200円

アルツハイマー型認知症に対する将来リスク検査

20,350円

骨密度測定

3,300円

腸内環境の検査

22,000円

メンタルチェック

880円

消化器がん/肺がん②（胸部CT/腫瘍マーカー ）

19,800円

消化器がん/婦人科がん/骨密度
※婦人科がん検査のご希望の方は一緒に子宮細胞診の検査も必要になりますので追加オプションの入力をお願い致します。

12,100円